Le contrat responsable en complémentaire santé.

Le contrat responsable en assurance santé a été instauré en 2006. Il a pour objectif de réduire le déficit de la Sécurité sociale en orientant les patients à  suivre le parcours de soins coordonnés mis en place par la réforme de l’Assurance maladie en 2004. Le contrat responsable sous-entend plusieurs obligations aussi bien pour les patients que pour les organismes complémentaires.

Les obligations des patients pour bénéficier d’un contrat responsable.

Les assurés peuvent choisir ou pas un contrat responsable en complémentaire santé. En outre, ils ont aussi le droit de suivre le parcours de soins coordonnés ou pas. La différence entre eux se trouve dans le tarif santé.  En choisissant de souscrire un contrat responsable, les patients ont l’obligation de choisir chacun un médecin traitant. Il sera le responsable de tout le parcours de soins c’est-à -dire que toutes les consultations surtout pour les consultations spécialisées doivent passer par lui sauf en cas d’urgence, d’éloignement géographique, de consultation chez un gynécologue, un neuropsychiatre, un ophtalmologue ou un neurologue pour les personnes âgées de 25 ans.

Cà´té remboursement, les adhérents bénéficiant d’un contrat responsable en complémentaire santé bénéficient d’un meilleur taux de remboursement en suivant le parcours de soins coordonnés. Par contre, les assurés seront pénalisés s’ils consultent un médecin spécialiste sans passer par leur médecin traitant. Le taux de remboursement de la consultation passera de 70% à  30%. En outre, les spécialistes consultés auront le droit de facturer leur prestation à  33 euros au lieu des 25 euros prévus par le parcours de soins. La différence de 8 euros ne sera pas remboursée ni par l’Assurance maladie ni par le contrat responsable complémentaire santé.

Les obligations des organismes complémentaires vis-à -vis du contrat responsable.

Les obligations des compagnies d’assurance, des institutions de prévoyance et des mutuelles santé face au contrat responsable de complémentaire santé sont aussi importantes que celles des assurés. Elles concernent surtout la prise en charge au niveau des tarifs santé et des actes de prévention. Les organismes complémentaires doivent prendre en charge au minimum 30% des tarifs de consultation chez le médecin traitant ou le médecin correspondant, 30% des médicaments à  vignette blanche prescrits par les deux médecins et 35% des analyses et actes de laboratoire recommandés par eux. Ils ont aussi l’obligation de prendre en charge au moins deux actes de prévention : le vaccin contre l’Hib et le détartrage complet pour les contrats responsables collectifs et le dépistage des troubles de l’audition et le vaccin anti-tétanos pour les contrats responsables individuels.

D’autre part, les institutions de prévoyance, les mutuelles santé et les compagnies d’assurance, en acceptant de commercialiser un contrat responsable complémentaire santé, ne doivent en aucun cas prendre en charge les pénalisations des assurés effectuant des consultations hors parcours de soins, la participation forfaitaire de 1 euro à  la charge de l’assuré, les franchises médicales de 0,5 centimes d’euros par boîte de médicaments et par acte médical effectué par un professionnel de santé ainsi que la franchise de 2 euros par transport sanitaire sauf en cas d’urgence.

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